Le contrat responsable :
La loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie dispose notamment que les contrats complémentaires Santé doivent respecter à compter du 1er janvier 2006 des critères de responsabilité pour pouvoir continuer à bénéficier d’avantages existants.
Cette loi introduit, dès le 1er juillet 2005 un nouveau dispositif, le parcours de soins coordonnés, qui vise à responsabiliser tous les acteurs, assurés, praticiens et organismes complémentaires.
Les critères de responsabilité :
Un contrat « responsable » doit prendre en charge :
- Au moins 30% de la base de remboursement des consultations chez le médecin traitant ou correspondant (prises en charge à 70% par l’assurance maladie)
- Au moins 30% de la base de remboursement des médicaments à vignette blanche pris en charge à 65% par l’assurance maladie (ce qui laisse au maximum 5% du prix de ces médicaments à la charge de l’assuré) ,
- Au moins 35% de la base de remboursement des prescriptions d'analyse par le médecin traitant ou correspondant, prises en charge à 60% par l’assurance maladie( ce qui laisse au maximum 5% de frais à la charge de l’assuré),
- Le ticket modérateur de deux actes de prévention (à compter du 1er juillet 2006).
Un contrat « responsable » a interdiction de prendre en charge :
- La participation forfaitaire de 1 euro,
- Les pénalités financières et les dépassements d'honoraires pour les frais de santé engagés hors parcours de soins coordonnés. (voir les tarifs hors parcours de soins et les exemples de remboursements)
La position du Groupe Mornay
Depuis le 1er janvier 2006, tous les contrats collectifs du Groupe Mornay sont conformes aux dispositions du « contrat responsable ».
Les mesures importantes de la réforme :
La participation forfaitaire de 1 euro
Une participation forfaitaire de 1euro est retenue par l’assurance maladie sur le remboursement des actes médicaux réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale). Le nombre de participations forfaitaires retenues est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire.
Le forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier, participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée, a augmenté plusieurs fois ces dernières années. Depuis le 1er janvier 2010, il est désormais fixé à 18 euros par jour à l'hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans un service de psychiatrie d'un établissement de santé.
Le parcours de soins coordonnés
Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. Le respect de ce dispositif conditionne la prise en charge des dépenses de santé par la sécurité sociale.
Le médecin traitant se coordonne avec les autres professionnels et services participant aux soins du patient. A ce titre, il assure le premier niveau de recours aux soins et dans certains cas oriente le patient vers d’autres praticiens (spécialistes notamment): les médecins correspondants.
Le parcours de soins permet néanmoins la consultation en accès direct spécifique de certains spécialistes : gynécologues, ophtalmologues, chirurgiens-dentistes. De même, les consultations en urgence ou lorsque l’assuré est en déplacement, sont considérées comme des situations spécifiques permettant un accès direct.
Le médecin traitant
Le médecin traitant est celui qui soigne habituellement le patient, qu’il connaît donc bien et dont il est l’interlocuteur privilégié. En allant le consulter en premier pour un problème de santé, le patient bénéficie d’un suivi médical coordonné : le médecin traitant centralise toutes les informations concernant ses soins et son état de santé. Il tient à jour son dossier médical (résultats d’examens, diagnostics, traitements…).
Il peut ainsi conseiller les traitements ou les examens les mieux adaptés . Ce suivi évite des consultations inutiles ou des examens à refaire.
Si nécessaire, il oriente vers un médecin correspondant, un service hospitalier ou un autre professionnel de santé (comme un masseur-kinésithérapeute ou une infirmière).
Le médecin correspondant
Si l’ état de santé le nécessite, le médecin traitant oriente le patient vers un médecin correspondant : rhumatologue, cardiologue, dermatologue… En le consultant sur conseil de son médecin traitant, le patient bénéficie d’un suivi médical coordonné : avec son accord, le médecin correspondant transmet à son médecin traitant toutes les informations utiles à la bonne coordination des soins (diagnostics, traitements prescrits, résultats d’examens complémentaires, comptes-rendus opératoires).
Dossier Médical Personnel (DMP)
Clé de voûte du parcours de soins, le Dossier Médical Personnel (DMP) a été prévu par la loi du 13 août 2004. C’est un service conçu pour mettre à la disposition de chacun des bénéficiaires de l'assurance maladie un dossier médical sécurisé, placé sous son contrôle et accessible par Internet. Il contiendra en permanence les informations médicales pertinentes nécessaires à la prise en charge du patient. Il aura pour vocation première d’améliorer la qualité des soins en facilitant la coordination et les échanges d’information entre les professionnels de santé.
Ce chantier complexe a pris du retard; il n'est actuellement pas possible de dire à quelle date il sera déployé.
Sésame Vitale 2
La distribution de la carte Vitale 2 comprenant la photo de son titulaire a débuté en 2007 et sera progressivement déployée à tous les assurés d’ici 2011 :
Cette nouvelle carte vitale dispose d’une sécurité renforcée et est conçue pour héberger d'autres informations que les données administratives qui y figurent actuellement (médecin traitant, couverture par un organisme complémentaire, choix de don d’organes…).
Les tarifs hors parcours de soins
Consulter un médecin hors parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans avoir désigné de médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie ou sans avoir préalablement consulté son médecin traitant, entraîne une hausse des honoraires et un moindre remboursement.Les tarifs pratiqués sont les suivants :
| |
Secteur conventionnel |
Honoraires |
Base de remb.
S.s. |
Taux de remb.
S.s. |
| Généraliste |
Sect. 1 |
22 €
|
22 €
|
30 % |
| |
Sect. 2 |
Libres |
22 € |
30 % |
| Spécialiste |
Sect. 1 |
33 € maximum |
25 € |
30 % |
| |
Sect. 2 |
Libres |
23 € |
30 % |
La franchise médicale
A partir du 1er janvier 2008, l’Assurance Maladie applique une franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux (actes effectués par les infirmiers, kinésithérapeutes…) et les transports sanitaires.
Le montant de cette franchise est de 0,50€ par boite de médicaments ou acte paramédical, et de 2 € par transport sanitaire. Il est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.
Dans le cadre du « contrat responsable », le Groupe Mornay ne prend pas en charge cette franchise médicale.
Le forfait 18€
Depuis le 1er septembre 2006, l’Assurance Maladie prévoit une participation forfaitaire de 18 euros à la charge des assurés sociaux, qui s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.
Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire (actes d’IRM, frais de transport d’urgence, frais de prothèses dentaires…), et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.
Le Groupe Mornay peut prendre en charge cette participation forfaitaire au titre de ses contrats.
Remboursement des médicaments et médicaments génériques
Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. À chaque vignette correspond un type de médicament et un taux de remboursement différents :
- la vignette blanche barrée concerne les médicaments reconnus comme irremplaçables et plutôt coûteux, elle occasionne un remboursement de 100 % ;
- la vignette blanche correspond à un taux de remboursement de 65 % et s'applique à la plupart des médicaments courants ;
- la vignette bleue est décernée aux médicaments dont le service médical n'a pas été reconnu comme majeur.
Pour certains médicaments, ce taux s’applique sur la base du prix des médicaments génériques les moins chers, quel que soit le choix de l’assuré (médicament de marque ou médicament générique). De même, le dispositif de tiers payant sur la part obligatoire (dispense d’avance des frais) n'est plus applicable lorsque l’assuré refuse que son pharmacien substitue un médicament générique au médicament de marque indiqué sur l’ordonnance.
Enfin, depuis le 1er janvier 2008, certains médicaments ne sont plus remboursés par l'Assurance Maladie, liste disponible sur le site de l’Assurance maladie.
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